【必备】授权委托书4篇
被委托人如果做出违背国家法律的任何权益,委托人有权终止委托协议。在不断进步的社会中,接触并使用委托书的人越来越多,那要怎么写好委托书呢?以下是小编为大家收集的授权委托书4篇,欢迎大家分享。
授权委托书 篇1
患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于 年 月 日因病入___________医院。依据有关法律规定,我委托___________作为我的代理人,在我本次住院期间,代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。 委托人(患者本人): 性别 年龄
有效证件号码: 住址:
受托人: 性别 年龄 联系电话: 有效证件号码: 住址: 与患者关系:□配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为:代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时;
□ 病情出现变化需要抢救时;
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时;
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时;
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险,新型农村合作医疗等不同险种的患者,为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时;
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时;
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时;
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况:_____________________。
患者签字:___________
签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点:
我确认并接受患者_________授权我代理他(她)本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权,包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续。
受托人签字:______ ___身份证号码:_______________________________ 签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点:
注:建议采用一式两份,一份交由患方保存,另一份归病历中保存。
授权委托书 篇2
XX劳动人事争议仲裁委员会:
你委受理 与我(单位)劳动人事争议一案,依照法律规定,特委托下列人员为我(单位)代理人:
(1)姓名: 性别: 民族:
出生年月: 工作单位:
职务: 电话:
与委托人关系:
(2)姓名: 性别: 民族:
出生年月: 工作单位:
职务: 电话:
与委托人关系:
委托事项和权限为下列第 项:
一、一般代理(代为参加仲裁,代签仲裁文书)。
二、特别授权代理(代为参加仲裁,代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求,进行和解、调解,提起反申请,代签法律文书、代为提起诉讼等)。
三、代理权限为:
委托人: (签章)
受委托人: (签章)
二○ 年 月 日
附注:1.本委托书一式两份,一份提交给劳动人事争议仲裁委员会,一份交受委托人。
2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求,进行调解、和解,提起诉讼,必须有委托人特别授权。
授权委托书 篇3
委托人: 代理人:
纳税人识别号: 身份证号码:(代理人) 纳税人编码: 住址:(代理人) 经营地址: 联系电话:(代理人) 法定代表人:
身份证号码:(法人)
委托人现委托代理人到广州市天河区国家税务局办理 税务事项。委托人与代理人保证严格遵守有关税收法律法规和规定。
本委托书双方自签订并送广州市天河区国家税务局备案之日起生效。委托人撤销委托的'须由委托人以书面形式作出,并在送交广州市天河区国家税务局备案三个工作日后生效。
在对本委托的撤销生效期,代理人从事前述委托税务事项所产生的一切法律后果由委托人承担。
委托人(公章) 代理人签名:
法定代表人或授权人签名: 年 月 日
授权委托书 篇4
委 托 书
委托人:中英文姓名、性别,(中国/香港)证件号码
联系地址:
联系电话:
受托人:中英文姓名、性别,(中国/香港)证件号码
联系地址:
联系电话:
委托事项:
本人(委托人)是位于中国 省 市区路号 室的业主。本人因事务繁忙,不能亲自前往 市签署上述物业之租赁合约及办理有关事宜。现委托 为代理人签署该物业出租的一切法律文件及办理有关事务,其中包括:管理上述物业及代收租金、代收押金、代向有关税务部门缴交税费及代缴其它按 市各政府部门规定应收费用;申请租赁证;办理出租及转租手续。惟不得将上述房产作抵押、出售、转让或赠与。受托人在其权限范围内代表本人所签署的文件及处理的一切合法事宜本人均予以承认。
随附本人之身份证复印件,以资识别。
委托人:此处打印姓名 (此处委托人亲笔签名) (签署)
(如有)上述委托是委托人于年 月 日在(律师事务所地址及名称)及在本人面前提出。
(如有)中国委托公证人:此处打印姓名 (此处委托人亲笔签名) (签署) 年 月 日